Contratar seguro de automóvel

A contratação do seu seguro de automóvel pode ser feita através do preenchimento deste formulário. Faz-se necessário o preenchimento completo do formulário para que seja possível a emissão da proposta. Após o recebimento deste formulário em nosso sistema, um dos nossos consultores entrará em contato para a efetivação do seguro.

Todas as informações pessoais coletadas no site são mantidas em sigilo.

O preenchimento do formulário não está condicionado à efetivação do seguro. Aguarde um contato de nosso consultor que irá orientá-lo sobre as garantias oferecidas pela Seguradora e as condições de pagamento do seguro. Após a sua aceitação das condições oferecidas, a proposta do seguro será emitida.

Se tiver alguma dúvida quanto ao preenchimento do questionário, entre em contato com a nossa Central de Atendimento através do Telefone 11-3138-0198.

Dados cadastrais do titular do seguro

Tipo de pessoa	Pessoa Física Pessoa Jurídica
Nome / Razão social
CPF / CNPJ
Email
Documento identificação	RG Órgão expedidor Data de expedição (dd/mm/aaaa)
Data de nascimento	(dd/mm/aaaa)
Profissão
Telefone Residencial	(DDD - Telefone)
Telefone Comercial	(DDD - Telefone)
Telefone Celular	(DDD - Telefone)
CEP	Residencial Onde o veículo pernoita
Endereço Residencial	Número
Bairro	Cidade
Estado

Endereço para correspondências

Endereço de correspondências	É o mesmo da residência É o endereço abaixo
Endereço	Endereço Número
Bairro	CEP
Cidade
Estado

Identificando o motorista principal
O motorista principal é aquele que:	Utiliza o veículo no mínimo 85% do tempo por semana
O motorista principal é aquele que:	É a pessoa mais jovem pois nenhum condutor utiliza o veículo 85% do tempo
Relação do motorista principal com o titular do seguro	O próprio Filho(a) Cônjuge Pais Primo(a) Irmão(ã)
Relação do motorista principal com o titular do seguro	Funcionário Sócios/diretor da empresa Outros

Dados sobre o motorista principal

Nome do motorista principal
CPF
Sexo	Masculino Feminino
Profissão
Data de nascimento	(dd/mm/aaaa)
Estado civil	Casado Solteiro Separado Viúvo Desquitado
Tem filhos ?	Não 1 filho 2 filhos Mais de 2 filhos
Reside com pessoas entre 18 e 24 anos ?	Não
	Sim e não utilizam o veículo
	Sim, são do sexo Feminino e utilizam o veículo 15% do tempo
	Sim, são do sexo Masculino e utilizam o veículo 15% do tempo
	Sim, são do sexo Masculino e Feminino e utilizam o veículo 15% do tempo
Estuda ?	Não estuda Primeiro Grau Segundo Grau Curso superior Pós graduação
Caso estude, em qual (quais) período ?	Manhã Tarde Noite Integral Sábado
Pratica algum esporte ?	Não Musculação/Academia Dança/Ballet Futebol Natação Outros
Tipo de moradia	Casa Casa em condomínio fechado Apartamento
Garagem fechada na residência ?	Sim Não
Garagem fechada no trabalho ?	Sim Não Não trabalha ou não utiliza o veículo para ir ao trabalho
Garagem fechada na faculdade ?	Sim Não Não estuda ou não utiliza para ir à Faculdade/Escola
Distância da residência até o trabalho	Até 10 Km Até 20Km Até 30Km Até 40 Km Acima de 40 Km
Quantos quilômetros o veículo circula por mês ?	Até 500 Km Até 1200 Km Acima 1200 Km
Teve algum veículo roubado/furtado nos últimos 2 anos ?	Sim Não
Visita clientes com o veículo ?	Sim Não
Utilização do veículo
Quantos veículos há na residência além deste ?
O imóvel onde reside é:	Imóvel próprio Alugado Mora com os pais Mora com parentes/amigos

Dados sobre o seguro atual

Tipo de seguro	Seguro Novo Renovação
Seguradora atual
Data de vencimento da apólice	(dd/mm/aaaa)
Houve sinistro nesta vigência ?	Sim Não
Classe de bônus atual

Dados sobre o seguro que deseja contratar

Seguradora	Porto Seguro Sul América Bradesco Itaú Marítima Unibanco Aig
Seguradora	Azul Seguros Outra Seguradora (especifique)
Cobertura desejada para o veículo	Colisão, Incêndio e Roubo Incêndio e Roubo Deseja outras coberturas
Valor da franquia que deseja
Responsabilidade Civil (Terceiros)	Danos Materiais
Responsabilidade Civil (Terceiros)	Danos Corporais
Acidentes Pessoais a Passageiros (APP)	Morte Invalidez permanente
Cobertura para KIT gás	Sim Veículo não possui KIT gás Possui Kit gás e não quer cobertura
Cidade onde circula o veículo
Estado onde circula o veículo

Dados sobre o veículo

Documento em nome de:
Caso o veículo seja 0KM	Número da NF Data de emissão Data de saída da Concessionária
	Nome da Concessionária
	Nome do vendedor (DDD - Telefone)
Caso o veículo seja Taxi	Com isenção de IPI Com isenção de ICMS Com isenção ICMS e IPI
Ano Fabricação/Modelo	(Exemplo: 2005/2006)
Fabricante
Modelo (descrição completa)
Chassi
Placa
Potência	1.0 1.3 1.4 1.6 1.7 1.8 2.0 Outra (especifique)
Combustível	Gasolina Álcool Gasolina/Álcool GNV Diesel Outros
Quantidade de portas	2 portas 3 portas 4 portas 5 portas
Câmbio automático ?	Sim Não
Direção hidráulica ?	Sim Não
Veículo é blindado ?	Sim Não
Veículo está alienado ?	Sim Não
Possui dispositivo antifurto ?	Sim Não - Qual ?

Outros condutores
Nome	Ano do nascimento	Ano da habilitação	Estado civil	O tempo que utiliza o veículo

Forma de pagamento
Parcelas	À vista 2x 3x 4x 5x 6x 7x 8x 9x 10x 11x 12x
Opções	Débito em conta corrente Banco Agência Conta corrente
	Cheques pré-datados
	Primeiro pagamento à vista, demais parcelas através de Carnê
	Cartão de crédito Nome do cartão (especifique)